POLITEKNIK SULTAN ABDUL HALIM MU'ADZAM SHAH
JABATAN HAL EHWAL PELAJAR (JHEP)
KM 24, Bandar Darulaman, 06000 Jitra, Kedah Darul Aman
Tel: 04-9146100 | E-mel: hep@polimas.edu.my | Portal: mayahep.polimas.edu.my
KOD BORANG
HEP 3
EDISI 2026
PERINGATAN PEMOHON: Sila lengkapkan borang ini menggunakan HURUF BESAR dengan kemas. Sertakan dokumen sokongan yang berkaitan seperti yang dinyatakan di Bahagian C sebelum diserahkan ke kaunter JHEP.
BAHAGIAN A: MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR
(Wajib Diisi Oleh Pemohon)
| Nama Penuh Pelajar: | |||
| No. Kad Pengenalan (MyKad): | No. Matrik: | ||
| Jabatan & Program: | Semester & Kelas: | ||
| No. Telefon (Bimbit): | Alamat E-mel Pelajar: | ||
| Alamat Kediaman Semasa: | |||
BAHAGIAN B: BUTIRAN IBU BAPA / PENJAGA PEMBERI KEBENARAN
| Nama Penuh Ibu Bapa / Penjaga: | |
| No. MyKad Penjaga Sah: | |
| Hubungan Persaudaraan: | |
| Alamat Tetap Kediaman Waris: | |
| No. Telefon Waris (Utama & Kecemasan): | |
| Catatan / Keterangan Tambahan: |
BAHAGIAN C: SENARAI SEMAK DOKUMEN WAJIB
(Tandakan [ / ] dokumen dilampirkan)
Salinan Kad Pengenalan Ibu Bapa / Penjaga yang memberi kebenaran
Salinan Sijil Lahir Pelajar atau Surat Hak Penjagaan Sah
Tandatangan asal ibu bapa / penjaga
BAHAGIAN D: PERAKUAN PELAJAR
Saya dengan ini memperakui bahawa semua butiran yang diberikan di atas adalah benar dan sah. Sekiranya didapati palsu, pihak POLIMAS berhak menolak permohonan ini dan mengambil tindakan tatatertib mengikut Akta 174.
Tandatangan Pemohon
Tarikh: _______________
BAHAGIAN E: KEGUNAAN PEJABAT JHEP
Status Penerimaan & Pengesahan Kaunter:
LENGKAP & DILULUSKAN
TIDAK LENGKAP / DITOLAK
Tandatangan & Cop Pegawai
Tarikh: _______________